La polyarthrite rhumatoïde : énormément de progrès mais encore beaucoup de défis

Lors de la création du FRSR en 1999, le pronostic de nombreux patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde était loin d’être rose.

Dix ans plus tard, nous assistons à un énorme progrès. La question importante qui se pose est de savoir si les dix prochaines années apporteront une percée dans la perspective d’une guérison définitive de cette maladie.

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le prototype de la forme chronique du rhumatisme inflammatoire qui touche typiquement une grande quantité d’articulations : les petites articulations des mains et des pieds autant que toutes les grandes articulations. L’histoire naturelle de la maladie est grevée d’un lourd pronostic avec des articulations chroniquement douloureuses, raides et gonflées, qui perdent progressivement leur structure anatomique. Il y a dix ans, le pronostic de nombreux patients atteints de PR n’était pas bon : en particulier ceux qui avaient reçu un diagnostic correct mais trop tardif ainsi que les patients insuffisament aidés par les médicaments conventionnels comme le méthotrexate. Dix ans plus tard, des progrès énormes ont été réalisés, essentiellement dans le domaine du diagnostic précoce et du traitement des patients résistant au méthotrexate.

A LA RECHERCHE D’ANTICORPS ANTI-CCP
Une percée dans le diagnostic précoce a été l’utilisation d’un test sanguin qui recherche les anticorps contre ce que l’on appelle les anticorps anti-peptides citrullinés (anticorps anti-CCP). Nous laisserons de côté la biochimie de ces anticorps. Il est bien plus important de savoir que ce test signale d’une manière particulièrement spécifique si la maladie est présente ou non. Le test est extrêmement appréciable quand les tests cliniques et les tests sanguins classiques laissent en effet présumer des problèmes articulaires rhumatismaux mais offrent insuffisamment de certitudes à propos du diagnostic.

TRAITER DE MANIERE CIBLEE
Les progrès réalisés dans le domaine thérapeutique peuvent être déclarés révolutionnaires. Ils s’appliquent en outre à de nombreux syndromes rhumatismaux inflammatoires. Dans le monde biomédical, on assiste à une transition dans l’utilisation des médicaments, préférant aux molécules moins sélectives, qui exercent une large influence, par exemple sur le système immunitaire, des molécules sophistiquées qui freinent de manière très spécifique l’action d’une protéine cible. Ce type de protéine cible est par exemple la cytokine appelée TNF. Cela ne signifie pas que les médicaments classiques comme le méthotrexate ou les dérivés de la cortisone ont disparu de notre arsenal moderne de médicaments. Certainement pas. Ils restent une valeur sure et généralement les traitements bloquant le TNF chez les patients souffrant de PR sont associés à un traitement de fond classique avec du méthotrexate. La gamme des nouvelles thérapeutiques s’élargit encore pleinement. De ce fait apparaissent des possibilités pour freiner de manière sélective l’activité d’autres cytokines (telle l’interleukine-6) ou pour influencer l’action des lymphocytes B ou T, qui jouent un rôle important dans l’inflammation articulaire.

DAS28
Dans le paysage actuel, il est réaliste de placer la barre un cran plus haut que dix ans auparavant. A cet effet, une stratégie renouvelée doit être également élaborée pour suivre les patients présentant de l’arthrite chronique comme la PR d’une manière systématique et standardisée et mesurer régulièrement l’activité de la maladie. L’instrument de mesure que les rhumatologues utilisent de préférence est le score DAS28 (ou score de l’activité de la maladie : disease activity score avec évaluation de 28 articulations). Cet instrument de mesure tient compte d’une série d’articulations gonflées et douloureuses au toucher, des valeurs des paramètres inflammatoires dans la prise de sang (vitesse de sédimentation ou CRP) et d’une évaluation faite par le patient de l’état de sa maladie. Plus le score peut être maintenu bas au fil du temps, meilleures sont les perspectives à long terme du patient souffrant de PR.

TRAVAIL D’EQUIPE
Le suivi de plus en plus intensif des patients avec une PR oblige le rhumatologue à collaborer avec une équipe de travailleurs de la santé. Ensemble, ils peuvent relever le défi, plus largement qu’au sens médical strict, de veiller à une restauration optimale de la qualité de la vie, au profit des patients souffrant de rhumatismes et de leur entourage. Dans de nombreuses équipes de soins, une infirmière est généralement également active ; elle est souvent un point de contact facile et travaille en complément au médecin et aux autres travailleurs de la santé.

ENCORE DE NOMBREUX DEFIS
Les perspectives d’un patient souffrant de polyarthrite sont de nos jours un peu plus roses qu’il y a 10 à 20 ans. Mais il subsiste encore de nombreux défis. Tous les patients ne réagissent pas de la même manière aux médicaments, tant en ce qui concerne leurs effets indésirables que leur efficacité. Connaître les paramètres qui seraient, dans de tels cas prédictifs pour un patient déterminé apporterait une aide précieuse au soignant. Par ailleurs, il n’existe pas de thérapeutique dont on puisse envisager qu’elle pourrait être arrêtée après un certain temps. La PR reste provisoirement une maladie chronique qui demande un traitement chronique. Les dix prochaines années apporteront-elles une percée dans la guérison définitive de la maladie ? •